Clínica y tratamiento de la rinitis alérgica

Los pacientes con RA suelen tener estornudos, rinorrea, congestión nasal y picor en oídos, nariz y garganta. Más del 70% de los pacientes también experimentan síntomas de conjuntivitis alérgica, que se caracteriza por picor, enrojecimiento conjuntival, lagrimeo e inflamación.

Muchos de los signos y síntomas del resfriado común son similares a la RA, lo cual favorece la confusión de ambos cuadros. Si los síntomas/signos duran pocos días suele sospecharse un origen infeccioso, mientras que si la duración es más prolongada o se repite todos los años en la misma época, habría que pensar en origen alérgico. El picor en el paladar o en los oídos, son a menudo rasgos distintivos de etiología alérgica, mientras que dolor faríngeo, fiebre y malestar general suelen ser indicativos de un origen infeccioso.

La RA se puede clasificar de acuerdo con el patrón temporal de los síntomas, o bien, según su gravedad. Según el patrón temporal se clasifica en RA intermitente y RA persistente (cuando los síntomas se presentan durante más de 4 días en una semana y al menos 4 semanas seguidas respectivamente).

La RA estacional (o fiebre del heno), se suele repetir en las mismas épocas del año dependiendo de la ubicación geográfica y las condiciones climáticas; los pólenes de gramíneas, árboles y malezas son los desencadenantes más comunes.

La RA persistente se atribuye a la exposición a aeroalérgenos ambientales presentes durante todo el año que incluyen ácaros del polvo, mohos (esporas de hongos), caspa de animales y ciertos alérgenos ocupacionales.

Según la gravedad se clasifican en leve y moderada/grave. Las RA de carácter leve no limitan las actividades cotidianas (como trabajo, actividad escolar, deporte o sueño). Las RA moderadas o graves, afectan en mayor o menor medida a una o varias de estas actividades rutinarias.

Según sea la gravedad y persistencia de los síntomas, se seleccionará el tratamiento más adecuado (Figura 1).

Los objetivos del tratamiento incluyen aliviar los síntomas, minimizar los trastornos del sueño, normalizar el rendimiento laboral-escolar y mejorar la calidad de vida. Para ello es preciso combinar la educación del paciente sobre las medidas de evitación de aeroalérgenos, el uso correcto del tratamiento farmacológico y, en algunos casos, la inmunoterapia especifica con alérgenos.

Hay muchas opciones de tratamiento disponibles para el alivio de los síntomas de RA, de manera que se pueden personalizar enormemente las estrategias terapéuticas según las características personales de cada paciente.

Los grupos farmacológicos más usados incluyen: antihistamínicos, glucocorticoides, vasoconstrictores o descongestionantes, estabilizadores de mastocitos, anticolinérgicos, antagonistas de leucotrienos e inmunoterapia específica con alérgenos (tablas 1 y 2).

Antihistamínicos
Son los fármacos más usados. Se recomiendan para pacientes con RA en los que predominan el picor y los estornudos, con un menor efecto sobre la congestión nasal.

Los antihistamínicos de primera generación incluyen difenhidramina, clorfeniramina e hidroxizina. Todavía se usan mucho en RA alérgica pero deberían ser sustituidos por los de segunda generación, que resultan mejor tolerados, entre otras ventajas.

Los antihistamínicos de primera generación, al ser altamente lipófílicos, atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, contribuyendo así a la aparición de efectos adversos tales como sedación, somnolencia y disminución del procesamiento cognitivo. Además poseen más efectos anticolinérgicos, por lo que deben ser evitados en población mayor de 65 años, especialmente si tienen glaucoma, dificultad para orinar, hipretrofia prostática y trastornos de tiroides. En niños pequeños, la difenhidramina se ha asociado con excitación paradójica, lo que puede ocasionar irritabilidad, hiperactividad e insomnio.

Los más recomendables para el tratamiento de la RA son los antihistamínicos de segunda generación, que al ser más lipofóbicos, apenas atraviesan la barrera hematoencefálica, disminuyendo de esta manera la aparición de efectos adversos sobre el SNC. Entre los de segunda generación se incluyen los más recientes como bilastina, rupatadina, levocetirizina y desloratadina; además de otros más antiguos como cetirizina, loratadina, ebastina, fexofenadina, etc. Los agentes de segunda generación generalmente son menos sedantes; sin embargo, algunos de ellos tienen un riesgo moderado de sedación.

Para obtener los mejores resultados, los antihistamínicos deben tomarse profilácticamente antes de la exposición al alérgeno o de forma continua, en lugar de administraciones esporádicas.

Otra ventaja de los antihistamínicos de segunda generación es su vida media más larga, permitiendo una reducción en la frecuencia de la administración en comparación con los antihistamínicos de primera generación, que tienen semividas relativamente cortas y requieren varias dosis diarias. En general, para el tratamiento de la RA se prefieren los antihistamínicos de segunda generación sobre los de primera generación, debido a los datos de seguridad y comodidad de uso.

También se usan antihistamínicos locales (intranasales y tópicos oculares) como azelastina, levocabastina y olopatadina, cuyos efectos terapéuticos son rápidos y poseen mínimos efectos secundarios.

Corticoides (glucocorticosteroides o glucocorticoides)
Los corticoides intranasales son los medicamentos más potentes y eficaces para el tratamiento de la RA. Son agentes antiinflamatorios efectivos que alivian todos los síntomas de la RA, incluidos estornudos, rinorrea, congestión nasal, picor y síntomas conjuntivales.

Este alivio se ha objetivado tanto si se toman de forma continua como esporádica, si bien el uso intermitente no suele ser tan eficaz como el continuo. Es importante informar a los pacientes sobre el comienzo tardío de la acción de estos fármacos, ya que su efecto puede comenzar varias horas tras su aplicación.

En general, los corticoides intranasales suelen ser bien tolerados y seguros, aunque está muy extendido el temor exagerado a los corticoides o «corticofobia» incluso para los corticoides tópicos. Los más usados son mometasona, furoato de fluticasona, budesónida y propionato de fluticasona. Sus efectos adversos más comunes se producen por irritación de la mucosa nasal e incluyen sequedad, ardor, escozor y epistaxis. Los perfiles de eventos adversos de los corticoides intranasales pueden cambiar de unos pacientes a otros y en ocasiones se solucionan cambiando un corticoide por otro.

Cuando se usan corticoides intranasales, hay que advertir que no se apliquen hacia el tabique nasal para prevenir hemorragias. En general, sería necesario instruir a todos los pacientes sobre la técnica adecuada para administrar mediaciones nasales.

En los últimos años se ha comercializado un preparado tópico nasal que contiene propionato de fluticasona y azelastina, cuya combinación resulta eficaz y segura.

Ante síntomas moderados/graves, puede ser necesaria la administración de glucocorticosteroides orales por periodos cortos y o si el tratamiento es de mayor duración, en pauta descendente.

Vasoconstrictores o descongestionantes
Los vasoconstrictores tópicos y sistémicos son efectivos en pacientes con RA que experimentan congestión nasal notable.

• Los vasoconstrictores tópicos como oximetazolina, nafazolina o tramazolina, proporcionan un efecto local en la mucosa nasal, limitando la aparición de efectos adversos sistémicos. Estos agentes solo deben usarse durante periodos de pocos días para evitar la aparición de rinitis medicamentosa o congestión por efecto rebote. Ya que son fármacos al alcance del paciente sin necesidad de receta médica y al alto porcentaje de automedicación, es importante la educación sobre su correcto uso para evitar abuso y aparición de efectos adversos.
• El vasoconstrictor sistémico más usado en nuestro medio es la pseudoefedrina oral, habitualmente asociada a antihistamínicos de segunda generación como loratadina, cetirizina o ebastina. Aunque suele ser bien tolerada y relativamente segura, en algunos pacientes puede ocasionar efectos adversos resultantes de la estimulación del sistema nervioso como el insomnio. Además se han descrito otros como: aumento de la presión arterial, arritmias, alucinaciones y disfunción urinaria. Deben evitarse en pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad tiroidea, diabetes mellitus e hipertrofia prostática benigna.

Cromonas o estabilizadores de mastocitos
El cromoglicato disódico intranasal se considera un agente de segunda línea en el tratamiento de la RA ya que su eficacia es menor a la de antihistamínicos y corticoides intranasales. Aunque las cromonas conjuntivales son eficaces, las intranasales son menos eficaces y con efecto de corta duración. Resultan más útiles como agentes preventivos que como tratamiento. En general, se consideran medicamentos muy seguros.

Anticolinérgicos intranasales
El más utilizado es el ipratropio. Reduce la rinorrea y posee menos efectos secundarios locales ya que apenas tienen actividad anticolinérgica sistémica.

Antagonistas de leucotrienos
Montelukast está autorizado en pacientes con RA y asma, siendo excelente su tolerancia.

Inmunoterapia específica con alérgenos o vacunas para alergia
En aquellas RA o rinoconjuntivitis moderadas/graves, con inadecuado control a pesar de un tratamiento farmacológico correcto, la inmunoterapia deberá ser tenida en cuenta. Asimismo, los alergólogos deben valorar su utilidad como herramienta terapeutica para evitar el progreso de la enfermedad alérgica respiratoria hacia el asma bronquial⁴. Actualmente existen vacunas para tratar la mayoría de las alergias respiratorias más comunes, pudiéndose administrar por vía subcutánea o sublingual, con buenos resultados cuando se realiza un adecuado estudio alergológico y selección de la vacuna. En general son bien toleradas, siendo los efectos adversos más frecuentes los locales (eritema y edema en el sitio de administración) y muy por detrás las reacciones sistémicas. Sin embargo, siempre es obligatoria su administración bajo supervisión médica.

La prevención o evitación de desencadenantes ambientales, a menudo es difícil de lograr. Algunas de las medidas recomendadas son:

• Pólenes. Obtener información sobre las temporadas de polinización de las plantas a las que cada paciente sea alérgico. Existe mucha información en internet, aplicaciones para dispositivos móviles (Apps) e incluso suscripciones que envían alertas informativas sobre niveles de pólenes. Mantener las ventanas y puertas cerradas en casa disminuye la entrada de pólenes. Se debe tener precaución en las salidas al aire libre durante las épocas de polinización. Es recomendable ducharse, lavarse el pelo y cambiarse de ropa después de haber estado al aire libre. También pueden utilizarse filtros antipolen en vehículos y protegerse con gafas de sol.
• Ácaros. Usar fundas para almohadas y colchones. Lavar sábanas y ropa de cama con agua caliente todas las semanas. Usar aspiradoras con filtro HEPA. Ventilar e intentar reducir la humedad en el interior del domicilio.
• Animales. El tratamiento más eficaz es eliminar a la mascota del hogar. Si esto no es posible, evitar al menos que entre en el dormitorio y en aquellas habitaciones en las que el paciente pase más tiempo. Lavar las mascotas con frecuencia también puede ayudar a reducir los niveles de alérgenos.

Otras medidas de protección de la exposición a aeroalérgenos
El uso de mascarillas homologadas con filtros apropiados y la aplicación de películas lipídicas protectoras en la mucosa nasal (de ésteres de glicerol) disminuyen el contacto de los alérgenos con las mucosas del paciente.

Lavados nasales
Lavar el interior de las fosas nasales con agua marina o soluciones salinas puede ayudar a aliviar la sequedad nasal, la irritación de la garganta y la congestión nasal. Proporciona la humedad adecuada para un correcto acondicionamiento y filtrado del aire inspirado. Además ayudan a limpiar las vías respiratorias altas de alérgenos y alivian los síntomas disminuyendo la mucosidad y la congestión, así como la necesidad de medicamentos sintomáticos.

La ventaja de hacer el lavado con agua marina es que aporta minerales y oligoelementos beneficiosos para la mucosa nasal. La adición de manganeso al agua marina sirve como coadyuvante en el tratamiento de la rinitis crónica con componente alérgico y de la rinitis medicamentosa, para lograr la deshabituación de los descongestivos.

Es importante resaltar el papel tan importante, y muchas veces menospreciado, de los lavados nasales en los pacientes con rinitis alérgica. Son un tratamiento seguro que se puede administrar a cualquier edad, son útiles tanto en rinitis leve como moderada/grave y cuando existe un buen apego al tratamiento mejoran de forma importante los síntomas de los pacientes, por lo que todo paciente con rinitis alérgica debería incorporar su uso como parte del manejo diario de su patología.

Para finalizar, es importante no olvidar que la mayoría de niños y adultos con RA podrían tener buena calidad de vida si utilizasen los tratamientos adecuados. También que merece la pena valoración médica rápida en algunos casos (tabla 3).

Conclusiones

• La rinitis o rinoconjuntivitis alérgica no es una patología banal, ya que puede afectar significativamente la calidad de vida de numerosos pacientes.
• Las estrategias de manejo deben incluir la combinación de educación sanitaria, evitación de alérgenos, farmacoterapia e inmunoterapia alérgeno-específica.
• El tratamiento debe ser individualizado en función de la frecuencia y gravedad de los síntomas del paciente.
• Con la información y el consejo apropiado, los profesionales de la salud pueden ayudar al paciente a lograr un mejor control de los síntomas y una mayor calidad de vida, velando por su adecuado cumplimiento y comprobando su seguridad.

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008: 63(s86): 8-160.
2. Navarro A, Colás C, Antón E, Conde J, Dávila I, Dordal MT, et al (Comité Rinoconjuntivitis SEAIC). Epidemiology of Allergic Rhinitis in Allergy Consultations in Spain: Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19(suppl 2): 7-13.
3. Valero A, Ferrer M, Baro E, Sastre J, Navarro-Pulido AM, Marti- Guadano E, et al. Discrimination between moderate and severe disease may be used in patients with either treated or untreated allergic rhinitis. Allergy. 2010; 65(12):1609-13.
4. Valero A, Navarro-Pulido AM, Antón E, Colás C, Conde J, Dávila I, et al. Recomendaciones y algoritmos de practica clinica de la Sociedad Espanola de Alergologia e Inmunologia Clinica. Guia Rinitis. SEAIC. 2010.