Cómo tratar el tapón de cerumen

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El oído externo está compuesto por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE); este último se divide, a su vez, en una parte interna ósea cubierta de piel y una parte externa cartilaginosa cubierta de piel que, además, contiene glándulas ceruminosas, sebáceas y folículos pilosos. La piel del CAE es única, ya que presenta un patrón de descamación direccional, lo cual representa un sistema de autolimpieza muy eficaz. Funciona a modo de cinta transportadora (sirva como ejemplo gráfico). Lo que se genera o aparece en la parte más profunda del CAE (descamación, cera y detritus en general) irá migrando progresivamente hacia la parte más externa, facilitando así su salida y retirada con la higiene habitual.

Hay que distinguir entre la ceruminosis y los tapones de cera. La primera condición hace referencia a las personas que producen de forma natural más cera de la «habitual», que podrán o no originar tapones según el funcionamiento del sistema de autolimpieza antes citado.

Epidemiología

No existe una clara epidemiología en esta alteración, dado que producir tapones de cera no puede considerarse una condición patológica. Puede darse en todas las etapas de la vida, probablemente a partir del año de edad. Es posible que se dé más en los hombres que en las mujeres a partir de la edad adulta, pero esta apreciación podría presentar factores de confusión (exceso de limpieza, factores hormonales, etc.). La aparición de tapones de cera suele ser más frecuente en los meses de verano –o al menos es cuando más se manifiestan–, probablemente al coincidir con la época de baños en la playa o la piscina.

Fisiopatología y síntomas derivados

La cera es un componente creado por el oído externo para proteger al órgano de posibles amenazas exteriores, principalmente atrapando e impidiendo que el polvo, las bacterias y otros microorganismos, al igual que otros pequeños objetos, penetren y causen daño al oído; además, protege la delicada piel del conducto auditivo para evitar que se irrite cuando le entre agua.
La cera se sintetiza en las glándulas ceruminosas. Se trata de una modificación de las glándulas sudoríparas; su conducto excretor coincide con el conducto excretor de las glándulas sebáceas, y la combinación de ambas secreciones se denomina cerumen. La cera se compone de un 40-70% de lípidos, y el resto está formado por aminoácidos, proteínas, iones minerales y ácidos grasos poliinsaturados, que son hidrófobos y proporcionan al cerumen la propiedad de repeler el agua y evitar la maceración de la piel y su posterior infección. Al mismo tiempo, y de forma natural, la cera tiene efecto bacteriostático por su contenido en lisozimas e inmunoglobulinas. Cuando se genera un exceso de cera mayor del que se puede evacuar, puede aparecer un tapón, que se manifiesta bloqueando la transmisión del sonido desde el CAE hasta el tímpano, lo que provoca una pérdida auditiva leve-moderada. En casos más especiales, si el tapón está en contacto con la membrana timpánica, la pérdida auditiva puede ser más importante e incluso generar sensación de mareo e inestabilidad al alterar la mecánica del oído medio y, con ello, la del oído interno (órgano del equilibrio).

La condición necesaria para producir un tapón es que el 100% del diámetro del conducto debe estar ocupado por cera. Un grado de ocupación inferior puede implicar una sensación de taponamiento oscilante, pero no persistente. Ello se debe a que el calibre del conducto, en su parte más externa, es modificable con la posición de la cabeza, el pabellón e incluso la articulación de la mandíbula.

Hay una serie de factores predisponentes para la formación de tapones de cera que citamos a continuación:

  • CAE muy estrecho o irregular.
  • Hipertricosis en el CAE (exceso de pelo).
  • Sequedad de la piel.
  • Exostosis del CAE (CAE irregular por exceso de hueso).
  • Uso habitual de bastoncillos, prótesis auditivas intracanal, auriculares intracanal y tapones sintéticos o de cera.

Tratamiento ceruminolítico y extracción

El tratamiento del tapón de cerumen es la extracción, que puede llevarse a cabo mediante lavado del conducto o instrumentación.

La mayor o menor repercusión sintomática será la que marque la indicación de tratamiento. En ocasiones puede no ocasionar ninguna molestia, pero sí dificultar la visión del tímpano en la exploración otológica.

La mayoría de los tapones de cerumen del oído pueden extraerse mediante lavado. No se considera una tarea fácil ni un tratamiento de rutina, por lo que hay que preparar correctamente al paciente y tomar las precauciones convenientes; a pesar de ello, no tiene por qué llevarla a cabo el especialista, sino que también pueden realizarla los médicos de atención primaria o el personal de enfermería con un entrenamiento adecuado.

Otra opción de limpieza es la aspiración, técnica con la que el paciente experimenta, aparte de una sensación metálica en el oído, un ruido desagradable e incómodo.

La manipulación del conducto auditivo puede desencadenar en los pacientes ataques de tos, debido a la sensibilidad del conducto, que en parte es recogida por el nervio vago.

Los niños constituyen un grupo de pacientes con quienes habrá que tener especial consideración, ya que reaccionan de diferentes maneras, por lo que deben manejarse distintas posibilidades. Tras realizar una otoscopia y comprobar que la audición es prácticamente normal, si el conducto no está ocluido, no realizaremos ninguna maniobra, informaremos a los padres y advertiremos del uso indebido de bastoncillos. Si, por el contrario, el conducto está ocluido o la audición está disminuida, prescribiremos en primer lugar el uso de ceruminolíticos en gotas durante algunos días, y revaluaremos al paciente pasado ese tiempo. Si sigue siendo necesaria la extracción del tapón de cerumen, preferiremos el lavado que la instrumentada bajo microscopio óptico, ya que es muy difícil acostar a un niño en una camilla y hacer que permanezca inmóvil durante la exploración y manipulación. El sonido asusta a la mayoría de los niños, por lo que, a su vez, preferiremos la técnica instrumental antes que el aspirado.

Lavado por irrigación

Puede realizarse mediante jeringa o con una unidad de irrigación continua. Antes de empezar, se debe colocar un paño sobre el hombro homolateral al oído afectado y una riñonera debajo del pabellón auricular para proteger al paciente del agua. El lavado de oídos se realizará con agua tibia a 37 ºC para evitar la respuesta calórica vestibular.

Si se utiliza una jeringa, deberá ser de gran calibre y con punta redondeada para que el chorro adquiera una potencia suficiente para la desimpactación del tapón. Se procederá a la tracción del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás dirigiendo la jeringa hacia la pared posterior del CAE, de manera que el chorro se dirija también hacia arriba y hacia atrás, pasando entre el tapón y la pared del conducto, llegando así al tímpano, donde rebotará y se dirigirá de nuevo hacia el tapón empujándolo desde atrás. Con este procedimiento evitaremos la perforación timpánica traumática o impactarlo en la membrana timpánica.

En caso de tratarse de un tapón endurecido, puede reblandecerse con la instilación de ceruminolíticos media hora antes de la intervención.

Extracción instrumental

Se pueden utilizar ganchitos, pinzas o la aspiración bajo microscopio o visión directa.

En esta técnica se debe ser lo más cuidadoso posible y estar siempre alerta sobre los posibles movimientos bruscos de los pacientes, particularmente cuando se roza la pared del conducto en la parte ósea del mismo.

Siempre hay que intentar deslizarse en contacto con el tapón y evitar el roce con las paredes del conducto. Tas la aspiración del CAE, los pacientes pueden sufrir vértigos, que deben tenerse en cuenta para evitar caídas al levantarse de la camilla. Se avisará al paciente de esta posibilidad, y se le indicará que se incorpore de forma progresiva.

La extracción con ganchito será la de elección en caso de tapones endurecidos que puedan manipularse como un cuerpo extraño sólido.

Se precisará el uso de cucharilla y asas especiales cuando se requiera una limpieza de pequeñas cantidades de cerumen, ya que para extraer grandes tapones sería necesaria la fragmentación previa.

Si a pesar de la técnica usada el tapón persiste, se procederá a la aplicación de ceruminolíticos durante unos días para su reblandecimiento y posterior extracción final.
Ceruminolíticos

Los ceruminolíticos, usados tanto en profilaxis como para facilitar la extracción, se clasifican en dos grandes grupos:

  • Lubrificantes, que facilitan la extracción, aunque no actúan como un verdadero ceruminolítico (aceite maní, aceite de almendra y aceite de oliva).
  • Productos tensioactivos-emulsionantes que sí fragmentan el tapón de cerumen al romper la unión de las células córneas mediante hidratación o lisis celular. Pueden tener una base aceitosa que ablanda la cera por disolución. Los que tienen una base de sistemas acuosos mejoran la miscibilidad del agua, pero no son disolventes, sino productos de higiene, como el docusato de sodio, el bicarbonato de sodio y el agua oxigenada.

Criterios de derivación 

La extracción de un tapón de cera, excepto en el último punto del apartado anterior, y teniendo en cuenta los aspectos mencionados previamente, podría realizarla el personal paramédico sin problemas. Sin embargo, en determinados casos se recomienda que su extracción la realice un especialista en otorrinolaringología, principalmente si el paciente se ha sometido a una cirugía previa del oído externo o medio, si la membrana timpánica tiene una perforación ya conocida o si el CAE presenta una supuración activa. En estas circunstancias, como ya se ha comentado, el método mecánico mediante agua a presión estaría totalmente contraindicado. El otorrinolaringólogo en la consulta dispone de diferentes medios instrumentales para poder retirar la cera sin tener que instilar agua a presión.

En estos casos con antecedentes quirúrgicos o de perforación tampoco se recomienda el uso previo de métodos para ablandar la cera, si no es por prescripción facultativa.

Complicaciones 

  • Dolor. Puede aparecer dolor en cualquiera de los métodos anteriores, sobre todo si se realiza por manos inexpertas.
  • Inestabilidad o vértigo reversible, intenso y de corta duración. Suele suprimirse con la fijación de la mirada en algún punto de la habitación y puede aparecer cuando se realiza la retirada del tapón con aspirador, si el paciente ha tenido antecedentes de cirugía previa o si la temperatura del agua para hacer la extracción por irrigación está demasiado fría o demasiado caliente.
  • Otorragia leve (salida de alguna gotita de sangre) y autolimitada en tapones muy impactados, normalmente de larga evolución.
  • Perforación timpánica. Normalmente con cierre espontáneo en cuestión de semanas.
  • Hipoacusia transmisiva y/o neurosensorial. Aunque hay pocos casos documentados, son consecuencia de una presión inadecuada de agua sobre la membrana timpánica y, por tanto, sobre los huesecillos.

Pautas higiénico-dietéticas y tratamientos no sujetos a prescripción médica

La prevención es el mecanismo más importante para evitar la aparición de tapones de cera. Por tanto, teniendo en cuenta la fisiología del CAE, toda nuestra prevención irá encaminada a no alterar el mecanismo de «limpieza natural» del oído externo:

  • Se desaconseja el exceso de higiene sobre el conducto auditivo, ya que la cera es un producto natural que cumple con varios cometidos dentro del oído.
  • Evitar métodos de limpieza como los bastoncillos, clips, etc. Estos métodos, aparte de introducir más la cera hacia el interior, facilitan la aparición de tapones e incluso pueden producir heridas en el CAE, lo que aumenta el riesgo de otitis externa. (Hay que tener en cuenta que el CAE es de las superficies cubiertas de piel más finas del cuerpo y, por ello, más vulnerables.)
  • Evitar en la medida de lo posible el uso de tapones para los oídos u otros dispositivos, como las prótesis auditivas con molde intracanal o los auriculares intracanal para uso con dispositivos emisores de música, radio, etc., ya que alteran el mecanismo de limpieza natural antes citado y estimulan la pared del CAE.

Bibliografía

Bidón Gómez U, Alonso Gonzaléz A, Castro Serrano A. Libro virtual de formación ORL. Tapón de cerumen y epidérmico. Cuerpos extraños. ISBN: 978-84-692-5637-4.
Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, Ballachanda BB, Hackell JM, Krouse HJ, et al. Clinical practice guideline (update): earwax (cerumen impaction). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 156 Supl 1: 1-29 [PMID: 28045591 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28045591].
Sharp JF, Wilson JA, Ross L, Barr-Hamilton RM. Ear wax removal: a survey of current practice. BMJ. 1990; 301(6763): 1.251-1.253.

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