Diagnóstico diferencial de aftas

Se denominan aftas a las pequeñas úlceras redondeadas u ovoides, con fondo blanquecino o grisáceo y bordes definidos, rodeadas de un halo eritematoso, que se forman en el interior de la boca^1-6. Suelen ser bastante dolorosas y, aunque se resuelven espontáneamente al cabo de pocos días, con frecuencia se presentan, de forma reiterada, en lo que se conoce como estomatitis aftosa recurrente (Recurrent Aphthous Stomatitis, o RAS, por sus siglas en inglés). Si bien no existe un consenso generalizado, algunos autores proponen que se aplique este término cuando se presenten al menos tres veces en tres años consecutivos⁵ o cuatro veces en un año⁷.

Clínica: clasificación

Tradicionalmente las aftas se clasifican en menores, mayores y herpetiformes^1-6.

1. Aftas menores, también llamadas aftas de Mikulicz o úlceras aftosas leves, son las más frecuentes. Suelen presentarse en las zonas no queratinizadas de la cavidad oral, incluyendo la mucosa labial, vestibular, suelo de la boca y la zona ventral o lateral de la lengua. En algunos casos, antes de que aparezcan el paciente experimenta una sensación de quemazón o picor. Desde su inicio hasta su curación, suelen producir un dolor agudo que puede irradiarse a zonas adyacentes. Este tipo de aftas cura de forma más lenta que cualquier herida oral, ya que suelen durar de 10 a 14 días, lo que podría estar asociado a la presencia de un infiltrado linfocítico intenso. No dejan cicatrices residuales y su periodo de recurrencia es muy variable.

2. Aftas mayores, denominadas asimismo gran estomatitis aftosa cicatricial. Aparecen en la mucosa labial, el paladar blando y el istmo de las fauces. Son más profundas y de mayor tamaño (superan 1 cm), y sus formas son también redondeadas u ovaladas, con márgenes claramente delimitados. La afección pasa por varios estadios: una primera fase nodular, seguida de una ulcerosa y un tercer y último estadio cicatricial, ya que estas úlceras curan dejando cicatrices de carácter fibroso y retráctil. Con frecuencia se asocian a adenopatías y su evolución es más lenta que las anteriores. Pueden aparecer aisladas o en forma de pequeños brotes y se asocian a dolor agudo, que suele ser muy intenso y puede ir acompañado también de fiebre, disfagia y malestar general.

3. Aftas herpetiformes. Se caracterizan por presentarse en brotes de lesiones pequeñas (1-3 mm) y muy numerosas, que pueden fusionarse dando lugar a ulceraciones más extensas. Son autolimitadas y no dejan cicatriz. Aparecen normalmente en el interior de los labios y en la cara inferior de la lengua. Al contrario que las úlceras herpéticas, no están precedidas por vesículas ni se asocian a gingivitis.

Etiopatogenia

En la mayor parte de los casos su etiología es desconocida y se consideran una enfermedad idiopática multifactorial. No se deben a una infección y, por lo tanto, no son contagiosas⁴. Existe una clara predisposición genética, ya que más del 42% de los pacientes tienen al menos un familiar en primer grado afectado, y en el caso de que ambos padres la padezcan, la posibilidad de desarrollarla alcanza el 90%^5,8.

La aparición de aftas puede estar desencadenada por numerosos factores^4,6,9-12:

• Déficits nutricionales. Casi en un 20% de los casos se relacionan con bajos niveles hemáticos de hierro, folatos, vitaminas B6 y B12. También se pueden asociar otras deficiencias de vitaminas (B1, D) o minerales (zinc).
• Psicológicos, como las situaciones de ansiedad y estrés emocional.
• Físicos: a veces se asocian a traumas locales, que se pueden producir al llevar dentaduras postizas y aparatos de ortodoncia, o los que surgen a consecuencia de pequeñas mordeduras del interior de las mejillas o la lengua. También pueden originarse debido a la radiación e incluso por cambios de temperatura.
• Inmunitarios; también se producen por casos de alergia o sensibilidad a:

          – Productos químicos como el lauril sulfato presente en la pasta de dientes o en productos de higiene oral.
          – Alimentos (tales como la canela, el queso, cítricos, los higos o la piña).

• Toxicológicos: en ocasiones se relacionan con la exposición a nitratos presentes en el agua potable.
• Endocrinos, como la posible influencia de las alteraciones hormonales ligadas al ciclo menstrual o la menor predisposición a desarrollar aftas durante el embarazo.
• Microbiológicos: suelen relacionarse con alteraciones de la microbiota oral.
• Patológicos: las aftas pueden ir asociadas a algunas condiciones sistémicas. Cuando la estomatitis herpética se acompaña de fiebre, inflamación ganglionar, síntomas gastrointestinales o lesiones en la piel y otras mucosas, puede deberse a trastornos como la enfermedad de Behçet, celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal, inmunodepresión o patologías autoinmunes, síndrome de Reiter, enfermedad de Sutton, pénfigo, penfigoide, liquen plano.
• Se han descrito úlceras aftosas que acompañan a trastornos hematológicos: anemia, neutropenia, agranulocitosis, síndromes mieloproliferativos.
• El abandono del consumo de tabaco se relaciona con un incremento en la aparición de aftas. Este hecho podría deberse a que su consumo induce la queratinización de la mucosa oral, aunque también podría estar relacionado con que la nicotina estimula la producción de esteroides adrenales y disminuye la producción de interleucinas¹.
• Iatrogénicos. El tratamiento con determinados fármacos favorece la aparición de estomatitis aftosa (tabla 1).

Se piensa que las aftas pueden ser causadas por un mal funcionamiento del sistema inmune; al parecer su aparición está ligada a la respuesta celular inmune, ya que los pacientes con RAS presentan una mayor proporción de linfocitos T gamma-delta y mayores niveles séricos de algunas citocinas proinflamatorias, como interleucinas (IL-1?, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12) o el factor de necrosis tumoral (TNF)^5,8.

También parece existir una correlación entre la funcionalidad del sistema serotoninérgico y la RAS. Esta relación podría ser el motivo por el que su incidencia es mayor en las personas con trastornos psicosomáticos, y podría justificar también su asociación con las situaciones de estrés⁸.

Los factores desencadenantes podrían influir provocando un daño en las células epiteliales de la mucosa, en la que se produciría una reacción inmunitaria anormal mediada por las citocinas antes citadas, generando acúmulo de neutrófilos, liberación de enzimas proteolíticas y estrés oxidativo¹³.

Epidemiología

La estomatitis aftosa recurrente es la enfermedad ulcerativa más común de la mucosa oral. Afecta a entre un 5 y un 25% de la población; aunque, como es frecuente que se perciba como un trastorno banal, es difícil obtener datos epidemiológicos fiables¹². Su prevalencia es mayor en personas de alto nivel socioeconómico y en mujeres que en varones⁴. Es algo menos frecuente en personas con buenas prácticas de higiene oral4. Es más habitual entre caucásicos que entre africanos^8,10.

Aunque pueden aparecer desde la edad infantil, la mayor afectación se produce en la segunda década de la vida, y posteriormente la severidad de los episodios suele descender con la edad^8,10. Si bien se presentan en cualquier época del año, son ligeramente más frecuentes en primavera y otoño¹⁰.

Recomendaciones para el tratamiento de las aftas en farmacia comunitaria

Las aftas constituyen uno de los trastornos orales sobre los que con mayor frecuencia se consulta en las farmacias, y se tratan generalmente con productos sanitarios y medicamentos de dispensación sin receta.

Identificación del problema y criterios de derivación¹⁵

Como ya hemos indicado, existen numerosas patologías sistémicas que pueden originar úlceras bucales. Por este motivo es necesario que el farmacéutico sepa diferenciar los casos en los que la afección por la que consulta el paciente no es un afta menor primaria, para la que en lugar de recomendar un tratamiento debe remitir el caso al dentista o al médico.

El primer aspecto a considerar es el tiempo de evolución de la lesión, ya que las aftas menores son autolimitadas y duran menos de 15 días.

También deben derivarse las aftas de repetición, así como las que son producidas por las prótesis, los aparatos de ortodoncia o las piezas dentales en mal estado, ya que en estos casos será necesaria la intervención del dentista.

Otro aspecto a tener en cuenta es si se acompañan de signos y síntomas, como fiebre, hinchazón ganglionar, cefalea, pérdida de peso o trastornos digestivos que pueden indicar la presencia de una patología sistémica o un cáncer oral; así como si el paciente padece inmunodepresión o alguna patología que pudiera ser la causante del problema. También se debe averiguar si toma algún medicamento que se relacione con la aparición de úlceras en la mucosa oral.

Selección de tratamiento

Aunque las aftas en las que se puede intervenir desde la farmacia son un proceso benigno y autolimitado, la mayoría de las veces las molestias que ocasionan al paciente hacen aconsejable recomendar un tratamiento tópico, que alivie el dolor y acelere la curación. De hecho, los pacientes acuden a la farmacia buscando generalmente un alivio de dichas molestias, por lo que es razonable que el farmacéutico les dispense un producto sanitario o un medicamento que no precise receta¹⁵.

Dado que se desconoce su etiología, el tratamiento de las aftas es sintomático. Los distintos principios activos que se emplean para ello actúan fundamentalmente a tres niveles10,14,16:

• Protección de la mucosa: con este fin suelen utilizarse macromoléculas que se adhieren sobre la lesión e incluso promueven la regeneración tisular.
• Disminución del dolor: tradicionalmente se ha recurrido para ello a anestésicos locales (p. ej., lidocaína), corticoides (p. ej., hidrocortisona) u otros antiinflamatorios, como enoxolona o carbenoxolona.
• Prevención de las sobreinfecciones: es relativamente frecuente que los medicamentos indicados para aftas incluyan antisépticos (clorhexidina, sales de amonio cuaternario…) e incluso antibióticos, aunque no se ha demostrado que su uso acelere la curación de las aftas.

La mayoría de los productos disponibles son de aplicación tópica, soluciones ligeramente gelificadas (en colutorios espráis) o formas sólidas para chupar, aunque también existen algunas destinadas a aplicarse directamente sobre las aftas (geles de mayor viscosidad o bastoncillos, que pueden resultar útiles en caso de que se trate de un afta de fácil acceso)¹⁵.

Los tratamientos sistémicos deben ser personalizados y estarían indicados sólo en un grupo muy reducido de pacientes^17,18.

Recomendaciones higiénico-dietéticas

Aunque no se dispone de estudios sobre la eficacia de las medidas higiénico-dietéticas en el control de la RAS, se recomienda mantener una adecuada higiene oral y evitar los alimentos que pueden agravarlas (ácidos, salados, muy calientes o muy especiados, alimentos con aristas y las bebidas alcohólicas)^9,10,17. En algunos pacientes la aparición de aftas se relaciona con el consumo de ciertos alimentos, como frutos secos, mariscos, chocolate, piña, o condimentos, como la mostaza, por lo que resulta evidente que en dichos casos se debe recomendar evitar su consumo¹².

En cuanto a la higiene dental, se recomienda⁹:

• Realizar un cepillado después de cada comida con cepillos suaves.
• Emplear los accesorios de higiene (cepillos y seda dental) con suavidad.
• Mantener los cepillos dentales bien limpios y cambiarlos al menos una vez cada tres meses.
• Acudir al menos una vez al año al dentista para realizar una revisión bucodental.
• En el caso de que se utilicen prótesis dentales, mantener una correcta higiene de éstas y utilizar productos para favorecer su correcta fijación y minimizar los pequeños traumatismos que se pueden producir.

Tratamiento farmacológico

Aunque se han realizado numerosos estudios con distintas alternativas de tratamiento de las aftas, no se dispone de evidencia sobre la eficacia comparativa de las sustancias que pueden utilizarse por vía tópica o sistémica^17,18.

Actualmente, para el tratamiento de las aftas están comercializadas varias decenas de productos sanitarios y medicamentos de aplicación tópica que pueden dispensarse sin receta¹⁴.

La mayoría de los productos sanitarios contienen ácido hialurónico, algunos de ellos en combinación con gel de áloe vera y otros polímeros mucilaginosos o activos como sucralfato, que actúan adhiriéndose a la lesión de la mucosa. El resto contiene polivinilpirrolidona o polímeros carboxílicos, asociados o no a otras sustancias, como gluconato de zinc, taurina o extractos vegetales.

En cuanto a los medicamentos, en la mayoría de los casos son asociaciones de anestésicos (benzocaína) y antisépticos (el más habitual es la clorhexidina) que en algún caso incorporan también un antiinflamatorio (enoxolona, cortisona, ácido salicílico). Con menor frecuencia contienen antibióticos (neomicina, tirotricina), vitaminas, principios activos de origen vegetal o sales inorgánicas (bórax, cloruro de zinc).

A la hora de seleccionar un tratamiento desde la farmacia, es recomendable optar por aquellos que presenten menor absorción sistémica y menos efectos adversos. En este sentido, el ácido hialurónico puede ser una buena alternativa, aunque, como ya hemos indicado, no ha demostrado que sea más eficaz que el resto de los tratamientos.

Hay productos que combinan los beneficios de diferentes componentes, por ejemplo, ácido hialurónico, sucralfato y própolis, que actúan aliviando el dolor, aislando el afta (barrera protectora) y mejorando el proceso de cicatrización.

En cuanto a las terapias sistémicas, se reservan para cuando no son eficaces los tratamientos tópicos, por lo que son de prescripción médica; si bien en algunos casos desde la farmacia puede recomendarse la utilización de analgésicos, como ibuprofeno o paracetamol^9,12,17,18.

Las fórmulas magistrales constituyen un recurso de utilidad en el tratamiento de la estomatitis aftosa recidivante, deben ser prescritos por un médico o un dentista, y, por lo tanto, no pueden dispensarse sin receta^19-21.

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a faringitis en los últimos 10-14 días. El diagnóstico se suele realizar por la clínica y los análisis serológicos, reservando la biopsia renal para casos especiales. A diferencia de la fiebre reumática, no está claro que el tratamiento antibiótico disminuya su incidencia.

Trastornos neuropsiquiátricos en pediatría
Se está estudiando la relación entre estas infecciones estreptocócicas y algunas alteraciones en los niños, como el síndrome de Tourette y el trastorno obsesivo compulsivo³.

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