Faringoamigdalitis vírica infantil

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La faringoamigdalitis aguda (FAA) se define como un proceso agudo febril, de origen generalmente infeccioso, que cursa con inflamación de las mucosas de la faringe y/o las amígdalas faríngeas, en las que se puede objetivar la presencia de eritema, edema, exudados, úlceras o vesículas1.

Epidemiología

La etiología más frecuente es vírica. Destaca el rinovirus, responsable de hasta el 20% de los casos. Otros virus que también causan FAA son: coronavirus, adenovirus, virus herpes simple, enterovirus (como por ejemplo los virus Coxsackie A y B), virus influenza, virus parainfluenza, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana, siendo este último el menos frecuente. Las bacterias son responsables en un 15-30% de los casos, fundamentalmente el estreptococo betahemolítico del grupo A. La edad del niño, la estación del año y el área geográfica influirán en el tipo de agente implicado. En un 30% de los casos no se consigue identificar ningún patógeno1-3.

104836 Faringoamigdalitis virica Tabla 1Entre estos últimos casos sin causa conocida, merece mención aparte el conocido como síndrome PFAPA (acrónimo del inglés periodic fever, adenopathy, pharyngitis and afthae [fiebre periódica, adenopatías, faringitis y aftas]). Se trata de FAA de repetición con estudios microbiológicos persistentemente negativos1. Los criterios diagnósticos, definidos por Thomas et al.2 se muestran en la tabla 1. Posteriormente, Padeh3 modificó algunos criterios y añadió la rápida respuesta al tratamiento.

Síntomas y diagnóstico

Basándose solo en la clínica, es complejo diferenciar entre etiología vírica y bacteriana. No obstante, son orientadoras algunas características. Por ejemplo, síntomas asociados sugestivos de origen vírico de la FAA son: escasa afectación del estado general, conjuntivitis, aftas orales, rinorrea, disfonía, dolores musculares, tos o diarrea. La presencia de un exantema característico, hepatoesplenomegalia y adenopatías generalizadas sugieren un síndrome mononucleósico1,4.

Para tratar de diferenciar el origen vírico o bacteriano de la FAA, se han desarrollado escalas de puntuación que, valorando diferentes criterios clínicos, establecen una probabilidad etiológica. Las más conocidas1,4,5 son: la de Centor, la modificada por McIsaac y la FeverPAIN. Cuando las puntuaciones son bajas, y existe sintomatología sugestiva de infección vírica, la recomendación es no realizar pruebas diagnósticas orientadas al diagnóstico de una posible FAA bacteriana y considerar la etiología vírica como origen más probable de la infección. De hecho, la realización de pruebas microbiológicas en estos pacientes puede dar lugar a resultados positivos relacionados solo con la colonización orofaríngea por parte del estreptococo betahemolítico del grupo A (estado de portador) y a iniciar un tratamiento antibiótico innecesario1,4,5.

Evolución

La evolución clínica de una FAA vírica es hacia la curación espontánea en un plazo de 3-6 días, sin precisar ningún tratamiento, salvo el sintomático4.

En caso de aparición de síntomas sugestivos de etiología bacteriana, como cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos o exantema escarlatiniforme, se deberá replantear el diagnóstico. En contra de la creencia popular, y también de la de muchos profesionales sanitarios, la presencia de exudados faringoamigdalares no es típica ni exclusiva de las infecciones bacterianas. En caso de persistencia de la fiebre y/o de los síntomas sugestivos de etiología vírica, se pueden realizar analíticas y test que confirmen la sospecha. Por ejemplo, en numerosos centros sanitarios es posible solicitar pruebas rápidas para el diagnóstico de infecciones por virus influenza, virus de Epstein-Barr y adenovirus1. En algunos centros también es posible el diagnóstico mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real6.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos en la FAA vírica solo deben ser utilizados como tratamiento sintomático, mediante analgésicos menores como paracetamol o ibuprofeno4. No existe tratamiento etiológico, salvo en el caso de la gripe o el virus herpes simple, cuestiones que exceden al propósito del presente documento, pues las indicaciones no están exentas de polémica.

En el caso del síndrome PFAPA, el uso de corticoides orales constituye la terapia más aceptada, logrando en la mayoría de los casos un cese inmediato de los síntomas. La ausencia de dicha desaparición brusca de la clínica debe hacer dudar del diagnóstico. Dado que se trata de una patología benigna que tiende a desaparecer con el paso de los años, no suele ser necesario otro tipo de tratamiento. Sin embargo, en casos recurrentes se ha propuesto la adenoamigdalectomía como una solución definitiva, así como la valoración previa por especialistas en otorrinolaringología y reumatología pediátrica7.

Al igual que en la infección respiratoria de vías altas, en la FAA vírica ningún producto de los conocidos como «anticatarrales» ha mostrado su eficacia en menores de 6 años, por lo que no están recomendados en este grupo de edad. Además, en menores de 2 años, están asociados a efectos adversos graves y nunca deben utilizarse. Tanto la codeína como el dextrometorfano pueden producir depresión respiratoria y del sistema nervioso central. Los antihistamínicos y los descongestivos orales no se han mostrado más eficaces que el placebo. Los mucolíticos no han mostrado una mejoría clínicamente relevante en los síntomas. Los descongestivos tópicos pueden mejorar la congestión nasal, con el riesgo de un efecto rebote al suspenderlos, y no están recomendados en niños por falta de estudios8.

Pautas higiénico-dietéticas y tratamientos no sujetos a prescripción médica

Algunos niños mayores experimentan mejoría chupando pastillas o comprimidos conocidos como «antisépticos», de las que hay una amplia gama en el mercado OTC y que suelen tener en su composición antiinflamatorios y analgésicos locales4. El uso de equinácea está desaconsejado en niños por la falta de evidencia de beneficios y el riesgo de efectos adversos, fundamentalmente exantemas8. Las famosas pomadas que contienen alcanfor, mentol y/o aceite de eucalipto, y que se aplican generalmente sobre el tórax y el cuello, tampoco están recomendadas por la escasa evidencia disponible y su posible efecto irritante, tanto sobre la piel como por vía inhalatoria8.

Los ensayos clínicos que han evaluado la eficacia de los lavados nasales con suero fisiológico son limitados y muy heterogéneos. No obstante, son inocuos y proporcionan un alivio transitorio8. El aire caliente humedecido (vahos) no aporta beneficios consistentes. Los efectos de humidificadores o nebulizadores no han sido convenientemente evaluados8.

En algunos estudios, la miel se ha mostrado superior al placebo en la mejora de la intensidad y la frecuencia la tos, por lo que su uso sería razonable en niños mayores de un año8. Para algunos autores, el líquido moderadamente frío es un excelente coadyuvante al tratamiento del dolor4.

Para las aftas bucales, existen diversos tratamientos tópicos, incluyendo antisépticos, antiinflamatorios, antibióticos y corticoides. En la actualidad, la tendencia inicial es la utilización tópica del ácido hialurónico al 0,2% en espray, gel o colutorios, considerándose una terapia eficaz y segura9. Con respecto al uso de otros tratamientos, como nitrato de plata, própolis, ruibarbo, nogal o sucralfato, hay estudios que demuestran mejoría en el tiempo medio de curación con respecto al placebo10-11, aunque existe escasa experiencia en niños.

Bibliografía

1. Piñeiro Pérez R, Hijano Bandera F, Álvez González F, Fernández Landaluce A, Silva Rico JC, Pérez Cánovas C, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011; 75(5): 342.e1-342.e13.
2. Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr. 1999; 135(1): 15-21.
3. Padeh S. Periodic fever syndromes. Pediatr Clin North Am. 2005; 52(2): 577-609, vii. Review.
4. De la Flor i Bru J. Infecciones de vías respiratorias altas-1: faringitis aguda y recurrente. Pediatr Integral. 2013; XVII(4): 241-261.
5. NICE Guideline. Sore throat (acute): antimicrobial prescribing. January 2018. [consultado 25-11-2019]. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng84
6. Lean WL, Arnup S, Danchin M, Steer AC. Rapid diagnostic tests for group A streptococcal pharyngitis: a meta-analysis. Pediatrics. 2014; 134(4): 771-781.
7. Pintado Muñoz M, Carbajo Ferreira AJ, París Bernardo L. Síndrome PFAPA: diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria. Form Act Pediatr Aten Prim. 2015; 8(2): 64-71.
8. González Requejo A. Catarro de vías altas (v.3/2015). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [actualizado el 31/05/2015; consultado el 25/11/2009]. Disponible en: http://www.guia-abe.es/
9. Falgás Franco J. Patología bucal. Pediatr Integral. 2015; XIX(1): 13-20.
10. Rodríguez-Archilla A, Raissouni T. Randomized clinical trial of the effectiveness of complementary therapies for recurrent aphthous stomatitis. Med Clin (Barc). 2017; 149(2): 55-60.
11. Banco de Preguntas Preevid. ¿Hay alguna evidencia sobre la utilidad de los enjuagues de sucralfato en el tratamiento de las aftas bucales de repetición? Murciasalud, 2004. Disponible en: http://www.murciasalud.es/preevid/10

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amínicos y los descongestionantes4.
Evitar bebidas con cafeína, el tabaco y el alcohol, ya que pueden aumentar la sequedad en la boca.

Bibliografía

1. Chimenos Küstner E. Boca seca y boca ardiente. Av Odontoestomatol. 2014; 30: 3. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852014000300003
2. Rodríguez de Rivera Campillo, López López J. El síndrome de boca ardiente. Madrid: Ripano Editorial Médica, 2014; 4: 51-53.
3. Arnáiz-García M, Arnáiz-García A, Alonso-Peña D, García-Martín A, Campillo-Campaña R, Arnáiz J. Glosodinia o síndrome de la boca ardiente. Medicina General y de Familia. 2017; 6: 4. Disponible en: http://mgyf.org/glosodinia-sindrome-boca-ardiente/
4. González E, Aguilar MJ, Guisado R, Tristán JM, García PA, Álvarez J. Xerostomía: diagnóstico y manejo clínico. Rev Clin Med Fam. 2009; 2(6): 300-304. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2009000100009
5. Chimenos-Küstner E, Arcos-Guerra C, Marqués-Soares MS. Síndrome de boca ardiente: claves diagnósticas y terapéuticas. Med Clin (Barc). 2014; 142: 370-374.

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