La otitis media aguda (OMA) se define como la inflamación e infección del oído medio que produce de forma rápida la acumulación de secreciones en su interior y la aparición de signos y síntomas, como dolor, otorrea y fiebre.
Si el tiempo de resolución supera los 3 meses, podemos hablar de una otitis crónica. Esta entidad es muy habitual en niños después de la infección de las vías respiratorias superiores, por lo que es más frecuente en los periodos invernales. La importancia de las OMA radica en su gran prevalencia, intensidad de los síntomas (sobre todo la otalgia), posibles complicaciones y repercusión en el número de bajas laborales o absentismo escolar que producen.
Para entender esta entidad haremos un pequeño repaso de la anatomía y la fisiología del oído. Este órgano está dividido en 3 partes: oído externo, medio e interno. El oído externo, con el pabellón auditivo y el conducto auditivo externo, recoge las ondas sonoras y las dirige hacia la membrana timpánica. El oído medio es una cavidad aérea delimitada externamente por la membrana timpánica, que contiene la cadena de huesecillos. Éste se considera como un adaptador de impedancia (resistencia), sin el cual una gran parte de la energía acústica se perdería al pasar del medio aéreo al medio líquido del oído interno. Cuando el sonido llega al oído interno, formado por la cóclea y el laberinto, se transforma en impulsos químicos que se trasmiten mediante vías nerviosas a la parte del cerebro que interpreta el sonido.
El oído medio realiza la adaptación de impedancia mediante la cadena de huesecillos y la relación de superficies entre el tímpano y la ventana oval. Para cumplir su misión necesita mantener la presión estable en ambos lados del tímpano y lo realiza gracias al funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que se abre y cierra con los procesos de masticación y deglución. Cuando hay una alteración de la función de la trompa, se puede producir la acumulación de secreciones en el oído medio y provocar una otitis media serosa, que al sobreinfectarse se transforma en OMA.
Por tanto, la OMA se produce por la inflamación y/o infección de la mucosa de la trompa de Eustaquio y de la cavidad timpánica. Como hemos dicho anteriormente, esta entidad es muy habitual, sobre todo en niños, y es motivo de consulta frecuente a farmacéuticos y médicos de atención primaria. Por ello, en este artículo comentaremos algunas de sus características, como hacer el diagnóstico diferencial y cuáles son los signos que hacen aconsejable derivar el paciente a un especialista.
Epidemiología y etiología
La OMA es una de las enfermedades más frecuentes en la infancia. Se calcula que antes de los 3 años de edad, el 50-85% de los niños padecerá al menos un episodio1. El pico máximo se encuentra al año de edad2.
Suele iniciarse con la infección de las vías aéreas superiores. Existe una infección ascendente de las trompas de Eustaquio, que en los niños se ve favorecida por la inmadurez anatómica (p. ej., trompa de Eustaquio más horizontal) e inmunológica. La inflamación de la mucosa de la trompa y de la caja timpánica produce una estasis de las secreciones, que se sobreinfectan y producen la OMA. Este proceso es más frecuente en los niños con una hipertrofia adenoidea (figura 1), que provoca una obstrucción más fácil de la trompa de Eustaquio. Existen otras vías de infección del oído medio menos frecuentes, como la vía hematógena o a través de una perforación timpánica3. Además de las infecciones de las vías respiratorias y de la anatomía, se ha descrito que también tienen influencia los factores predisponentes del paciente (alergias, alteraciones inmunológicas, sexo, raza, edad y predisposición genética) y los factores ambientales (asistencia a guarderías, exposición a tabaco, alimentación en la lactancia, obesidad…).
La etiología de la otitis media suele deberse a un único patógeno, es decir, son infecciones monomicrobianas. Los principales agentes infecciosos responsables son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y S. pyogenes3,4. En niños menores de 6 semanas también se suelen identificar microorganismos gramnegativos5. Aunque las otitis medias se consideran infecciones bacterianas, está demostrado que en su patogenia influyen muchas veces las infecciones víricas previas, principalmente por virus sincitial respiratorio, parainfluenza, rinovirus, influenza, enterovirus y adenovirus6. También es importante destacar que los casos en que se diagnostica una complicación, especialmente una mastoiditis, tienen un predominio bacteriano de Pseudomona aeruginosa (mayores de 2 años) y S. pneumoniae (menores de 2 años)7.
Clínica
La principal clínica con la que estos pacientes acuden al médico o al farmacéutico es el dolor, la hipoacusia y el malestar general con fiebre. Podríamos dividir la instauración de la clínica en 3 estadios progresivos.
El primer estadio se define por la aparición del síntoma principal, el dolor (otalgia). Este dolor se va instaurando progresivamente, que es leve al inicio, como un picor, pero que llega a ser insoportable y se irradia a la mandíbula, la faringe y alrededor del oído. En el momento álgido de la infección suele ser pulsátil. En la otoscopia podrán observarse signos inflamatorios de la membrana timpánica (figuras 2 y 3). A medida que aumenta la secreción dentro del oído medio, empieza a instaurarse una hipoacusia de transmisión que se puede acompañar de acúfenos. Generalmente, la hipoacusia es de grado leve, aunque a veces el paciente refiere subjetivamente una gran sensación de taponamiento del oído. En estos casos también suele observarse un mal estado general y fiebre, sobre todo en niños pequeños. En muchas ocasiones los pediatras la diagnostican en fases iniciales en lactantes que muestran irritabilidad, síntomas digestivos, fiebre elevada y rechazo a la lactancia.
En casos más graves y con mayor producción secretora puede producirse una perforación timpánica (figura 4). En esta fase se manifiesta una mayor alarma en los pacientes y los padres de los niños afectados, ya que al producirse la perforación de la membrana timpánica suele salir un poco de sangre acompañando a la otorrea. Sin embargo, esta disminución de la presión dentro del oído medio produce un claro alivio de los síntomas. Hemos de tranquilizar a los pacientes a este respecto, ya que la gran mayoría de las perforaciones cicatrizan sin dejar complicaciones.
Con el paso de los días la secreción pierde el componente hemorrágico, y va pasando de purulenta a seromucosa en los casos de resolución de la infección (figura 5).
Por último, aproximadamente tras 1 semana de evolución, nos encontramos en el estadio de resolución, con la desaparición de la otorrea, la mejora de la udición y el cierre de la perforación timpánica3. La persistencia de otorrea purulenta, la otalgia y la fiebre durante más de 2 semanas puede indicar la presencia de alguna complicación, como un absceso o la resistencia al antibiótico pautado. Si la otorrea persiste más de 3 meses, se realiza el diagnóstico de otitis media crónica, y es importante la valoración de un especialista para descartar un colesteatoma.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la clínica y en la confirmación mediante otoscopia. Al realizar esta última, se puede observar en las fases iniciales una membrana timpánica hiperémica, y si la acumulación de secreciones en la caja es importante, se observa el abombamiento de la misma. Si la enfermedad progresa, este abombamiento puede acabar rompiendo la membrana timpánica y se observa la otorrea pulsátil en el conducto auditivo externo.
Si se realiza una acumetría mediante un diapasón, el paciente con OMA presenta una hipoacusia de transmisión; así, al realizar la prueba de Rinne, el paciente oirá mejor al poner el diapasón en el hueso detrás de la oreja que por el aire, y en la prueba de Weber si el paciente tiene una OMA unilateral, al poner el diapasón en la frente oirá mejor la vibración en el oído con otitis media.
El diagnóstico diferencial de la otalgia se realiza con todos los otros procesos que pueden generar un dolor irradiado al oído, como la patología inflamatoria en la faringe, en las piezas dentales o en la articulación temporomandibular.
Todos estos procesos se pueden descartar mediante una otoscopia y una exploración oral. La principal dificultad para realizar el diagnóstico diferencial se observa entre las otitis externas y medias. En ambas existe otalgia y otorrea, y puede haber una inflamación del conducto; sin embargo, las otitis medias suelen desarrollarse más en invierno, en relación con cuadros catarrales, tienen sólo un poco de incremento de dolor al movilizar el pabellón o presionar el trago y, si se realiza una aspiración de la otorrea, se observa una inflamación de la membrana timpánica, y en ocasiones una perforación timpánica.
Evolución
La resolución espontánea de la OMA a la semana de su inicio se calcula en un 70% de los casos, aunque la secreción en el oído medio puede persistir hasta en un 41% al mes si no ha habido una perforación de la membrana timpánica8. Aunque la mayoría de los cuadros se resuelve espontáneamente, el tratamiento antiinflamatorio y antibiótico acorta el periodo sintomático, favoreciendo además una menor frecuencia de complicaciones.
Puede haber algunas complicaciones que hagan necesario el tratamiento quirúrgico. Estas complicaciones serán abordadas en otro artículo.
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento es acortar la clínica y evitar las complicaciones. Entre los tratamientos farmacológicos utilizados se encuentran los antibióticos, los descongestionantes, los analgésicos y los antiinflamatorios. Los antihistamínicos y la inmunoterapia también se han utilizado, pero son más eficaces en la prevención que en el tratamiento de una OMA ya instaurada.
Antibióticos
Se administran de forma sistémica, generalmente por vía oral. El antibiótico más usado es la amoxicilina con ácido clavulámico, y en niños también la cefuroxima axetilo para evitar los efectos secundarios digestivos. En caso de alergia a betalactámicos, se emplean la eritromicina o la azitromicina3. Algunos autores defienden también el uso combinado de antibióticos tópicos con antiinflamatorios, en especial en la fase avanzada, cuando existe otorrea y perforación timpánica3.
Descongestionantes
Los descongestionantes (vasoconstrictores) derivados de la oximetazolina o la seudoefedrina son muy útiles, ya sean administrados por vía tópica nasal u oral/sistémica, y asociados o no a antihistamínicos. El objetivo de este tratamiento es desinflamar la trompa de Eustaquio. Pasados los primeros 4-5 días de tratamiento con descongestionantes, éstos se pueden sustituir por corticoides tópicos nasales para evitar que los vasoconstrictores dañen la mucosa y el efecto rebote.
Antiinflamatorios y analgésicos
Los antiinflamatorios, ya sean corticoides o antiinflamatorios no esteroideos, son esenciales para conseguir la disminución de la congestión de la mucosa del oído medio y de la trompa. Los corticoides sistémicos están asociados a ciertos riesgos, por lo que su indicación se debe reservar para adultos y algunos casos más graves. Los analgésicos como el paracetamol son útiles para el tratamiento del dolor y la fiebre. Se suelen administrar alternados con los antiinflamatorios.
Tratamiento quirúrgico
Como ya hemos comentado, en la mayoría de los pacientes se resuelve el cuadro de forma espontánea o con tratamiento farmacológico. Sin embargo, en ocasiones no se llega a la fase de perforación y otorrea después de 4 o 5 días, o se sospecha el inicio de complicaciones, como mastoiditis o abscesos, en cuyo caso se puede realizar un tratamiento quirúrgico mediante la punción de la membrana (miringocentesis) y la aspiración de la supuración en el oído medio. Esta intervención mejora mucho la clínica del paciente.
En casos de repetición, puede ser necesaria la eliminación de la causa, para lo cual muchas veces es eficaz la exéresis de la hipertrofia adenoidea (adenoidectomía), la corrección de desviaciones del tabique nasal o la reducción del tamaño de los cornetes nasales. La adenoidectomía se realiza preferentemente cuando existe una hipertrofia adenoidea que obstruye la salida de la trompa de Eustaquio en el cavum. Esta cirugía debe ser valorada en cada caso de forma individualizada9, ya que, aunque algunos autores han demostrado su eficacia, se han de tener en cuenta los riesgos de someter a un niño a una intervención quirúrgica10.
Pautas higiénico-dietéticas y tratamientos no sujetos a prescripción médica
La mayoría de los pacientes con OMA la presentan en el contexto de un cuadro catarral y acuden a su médico de familia o al farmacéutico con un cuadro general. El tratamiento sintomático de estos cuadros hace que las infecciones se resuelvan más rápidamente y desaparezcan los síntomas, incluidos los producidos por la OMA.
La labor realizada por los farmacéuticos en este primer contacto con los pacientes permite desmasificar los centros de salud, sobre todo en los periodos con una alta incidencia de infecciones respiratorias. Los síntomas que aconsejan derivar a los pacientes a un centro de salud son la presencia de una otalgia o una cefalea intensa a pesar de seguir un tratamiento sintomático y la aparición de la otorrea.
El beneficio que tienen algunas medidas higiénico-dietéticas y productos no sujetos a prescripción médica es ampliamente conocido. Entre las medidas higiénicas se encuentran los lavados nasales. Es muy importante evitar que se acumulen las secreciones en la nariz y el cavum. Los lavados nasales realizan esta función mediante el arrastre, y si se utilizan sueros hipertónicos, también tienen una función antiinflamatoria. Además, su uso previo a la instilación de vasocontrictores favorece la eficacia de éstos.
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