Otitis serosa

La otitis media serosa es una de las enfermedades más comunes en la infancia y con mayor tendencia a la recurrencia. Esto se debe a la inmadurez de los niños, tanto inmunitaria como anatómica (por ejemplo, la trompa de Eustaquio es más horizontal). Algunos autores han estimado que afecta a un 55% de los niños menores de 5 años, a un 7-15% de los de 5-12 años y a un 3% de los mayores de esa edad¹.
Es muy frecuente su asociación a cuadros catarrales, y en niños es posible observar secreción en el oído medio semanas después de la resolución de una otitis media aguda infecciosa. Existen algunos factores que están implicados en la persistencia de la secreción, como son el sexo masculino, la historia familiar de infecciones otológicas, algunos factores alimentarios, la presencia de fumadores en el ámbito familiar, la asistencia a guarderías y el uso de ciertos medicamentos (sedantes).
La etiología de la otitis media es multifactorial, e incluye infección, disfunción tubárica, estado inmunitario, alergia y diversos factores ambientales y sociales. La mayoría de los casos siguen la siguiente secuencia: primero se produce una infección o una alergia, que congestiona la mucosa de la vía respiratoria superior; la congestión acaba afectando a la trompa de Eustaquio y causa una presión negativa en el oído medio y, en consecuencia, una otitis media serosa².

La otitis serosa también puede ser resultado de la obstrucción funcional de la trompa de Eustaquio (figura 1). Es habitual ver niños con respiración oral por una hipertrofia adenoidea que ocupa el cavum y provoca otitis media serosa. En los adultos la obstrucción puede deberse a infecciones de las vías respiratorias altas, rinosinusitis e insuficiencia respiratoria nasal, y siempre hay que descartar los tumores de cavum.

La principal sintomatología con la que estos pacientes acuden al médico o al farmacéutico es la hipoacusia, la autofonía, la sensación de presión o los chasquidos en el oído. La hipoacusia es de tipo transmisivo, y en los niños algunas veces se detecta por un retraso en la adquisición del lenguaje o por una falta de atención y disminución del rendimiento escolar.
En los adultos que presentan una otitis serosa es muy importante estudiar los signos de alarma de una posible neoplasia del cavum. Debemos sospecharla y remitir al paciente al especialista sobre todo en caso de otitis unilateral, no asociada a cuadros respiratorios, de varias semanas de evolución, sin respuesta a tratamientos antiinflamatorios y con signos nasosinusales como epistaxis, rinorrea u obstrucción nasal persistente.
El diagnóstico diferencial más común es con los tapones de cera y las otitis agudas. La otitis media serosa suele aparecer asociada a cuadros catarrales y es de instauración progresiva, mientras que los tapones acostumbran a producir una clínica más brusca y muchas veces se asocian a la manipulación del oído con hisopos o al hecho de ducharse, ya que con la humedad la cera aumenta de tamaño. La aparición de dolor, fiebre o inflamación de la membrana timpánica nos haría cambiar el diagnóstico a otitis media aguda.
Al realizar una exploración otoscópica es posible observar líquido en el oído medio, que puede ser desde transparente hasta de un color azulado (figura 2). El oído medio puede estar completamente ocupado a veces con burbujas o con niveles hidroaéreos (figura 3). Para no confundir estos niveles o burbujas con cicatrices de la membrana, es útil mover la cabeza y observar si el nivel cambia también. Cuando la otitis serosa es de larga evolución, y debido a la presión negativa de la caja timpánica, puede observarse una retracción de la membrana timpánica, que puede verse como una bolsa atical, o de toda la membrana timpánica. Si la membrana está en contacto con la pared medial del oído se denomina atelectasia, y es un signo de larga evolución (figura 4).
Además de la otoscopia es útil realizar una acumetría mediante un diapasón. El paciente con otitis media serosa tendrá una hipoacusia de transmisión; así, si le hacemos la prueba de Rinne (figura 5) oirá mejor al poner el diapasón en el hueso detrás de la oreja que por el aire, y en la prueba de Weber (figura 6) al poner el diapasón en la frente oirá mejor la vibración en el oído afectado.

Las exploraciones complementarias son la audiometría, que evalúa el umbral audiométrico, y la impedanciometría, que estudia la resistencia que tiene el sonido para atravesar el oído medio.

La mayoría de los cuadros se resuelven de forma espontánea, pero el tratamiento antiinflamatorio puede acortar el periodo sintomático, y además permite disminuir la frecuencia de las complicaciones. En algunas ocasiones puede cronificarse y requerir tratamiento quirúrgico.

Entre las posibles complicaciones destacan las sobreinfecciones bacterianas (otitis medias agudas), que suelen acompañarse de otalgia y otorrea; las timpanoesclerosis y las retracciones de la membrana timpánica (que pueden llegar a provocar atelectasia, destrucción osicular, perforación de la membrana e incluso aparición de colesteatomas) (figura 7).

Entre las posibles complicaciones destacan las sobreinfecciones bacterianas (otitis medias agudas), que suelen acompañarse de otalgia y otorrea; las timpanoesclerosis y las retracciones de la membrana timpánica (que pueden llegar a provocar atelectasia, destrucción osicular, perforación de la membrana e incluso aparición de colesteatomas) (figura 7).

El objetivo del tratamiento es mejorar la audición, evitar las complicaciones y prevenir la recurrencia. Entre los tratamientos farmacológicos utilizados se encuentran los antibióticos, los descongestionantes, los antihistamínicos, los corticoides y la inmunoterapia. Otros tratamientos no quirúrgicos son las maniobras de insuflación tubárica.

Antibióticos

En una tercera parte de las otitis serosas se aíslan microorganismos³; aunque su papel patológico aún no se ha aclarado del todo, podría ser que, además de su potencial patógeno, la reacción inmunitaria desarrollada contra ellos produjera una persistencia de la inflamación de la mucosa del oído medio. Algunos autores han aconsejado instaurar tratamiento antibiótico de hasta 6 meses de duración con mejoría; sin embargo, los datos no son totalmente concluyentes, por lo que se desaconseja su uso sistemático para evitar los efectos adversos y la resistencia a los antibióticos⁴.

Descongestionantes y antihistamínicos

Los descongestionantes (vasoconstrictores) son unos de los fármacos más utilizados, sean por vía oral o sistémica y asociados o no a antihistamínicos. El objetivo es desinflamar la trompa de Eustaquio. Aunque existen algunos estudios que revelan que son útiles, sobre todo en los pacientes con rinitis alérgica⁵, no hay ningún estudio que demuestre su eficacia de forma concluyente.

Corticoides

Tienen acción antiinflamatoria sobre la mucosa nasal, tubárica y del oído medio. Los corticoides sistémicos entrañan riesgos, por lo que su indicación se debe reservar para algunos casos especiales. En cambio, sí se utilizan mucho los corticoides tópicos nasales, especialmente en pacientes con alergia respiratoria².

Inmunoterapia

La relación entre la alergia y la otitis media serosa ha sido establecida claramente, y se ha comprobado que el tratamiento de la alergia tiene efectos beneficiosos para la otitis, pero sólo en aquellos pacientes con el diagnóstico confirmado de alergia.

Insuflación tubárica

El objetivo es forzar la entrada de aire en el oído medio para así equilibrar la presión y eliminar la secreción. Existen diferentes técnicas, y todas ellas tienen como inconvenientes que no se sabe cuándo se ha conseguido insuflar el oído y que en ocasiones el procedimiento es doloroso. Al igual que sucede con los otros tratamientos mencionados, no hay trabajos concluyentes que demuestren su eficacia⁶.

Como ya hemos comentado, en la mayoría de los pacientes el cuadro se resuelve de forma espontánea o con tratamiento farmacológico. Sin embargo, en ocasiones se cronifica y es necesario realizar un tratamiento quirúrgico. Los factores que cabe considerar en relación con la necesidad de cirugía son: la persistencia de la mucosidad durante más de 3 meses, una hipoacusia moderada-severa evidente mediante GAP audiométrico, la obstrucción nasal, la presencia de bolsas de retracción o atelectasias, el vértigo y los acúfenos.
El primer objetivo consiste en eliminar la causa, para lo cual muchas veces será necesaria la exéresis de la hipertrofia adenoidea (adenoidectomía), la corrección de desviaciones del tabique nasal o la reducción del tamaño de los cornetes inferiores nasales. La adenoidectomía se realiza preferentemente cuando existe hipertrofia adenoidea que obstruye la salida de la trompa de Eustaquio en el cavum; debe ser valorada en cada caso de forma individualizada⁷, ya que aunque algunos autores han demostrado su eficacia, hay que tener en cuenta los riesgos de someter a un niño a una intervención quirúrgica⁸.

Una vez solucionada la causa, ha de valorarse la colocación de drenajes transtimpánicos, que en la mayoría de casos se realizan en el mismo acto quirúrgico (figura 8). Estos drenajes o tubos de ventilación transtimpánicos suelen ser expulsados por la membrana timpánica antes de un año, tiempo suficiente para regularizar la función tubárica. Este procedimiento ha sido ampliamente estudiado en diversos ensayos clínicos⁹. En muchas ocasiones se colocan también en pacientes con retracción de la membrana timpánica, aunque no tengan líquido en el oído medio, para evitar la aparición de atelectasias (membrana timpánica colapsada sobre la pared medial del oído medio), bolsas de retracción o colesteatomas.

Cada año un gran número de niños se someten a la implantación de drenajes transtimpánicos y, según algunos estudios, hasta el 50% de ellos presentan algún episodio supurativo. De ahí que sea recomendable instaurar un tratamiento antibiótico profiláctico. El ciprofloxacino tópico ha demostrado ser seguro y eficaz en estos pacientes. Además, algunos autores han constatado que la adición de corticoides tópicos a ciprofloxacino tópico puede acortar hasta un 20% el periodo de supuración en niños con edades comprendidas entre los 6 meses y los 12 años¹⁰. Esta disminución del periodo de otorrea activa reduce el riesgo de complicaciones y mejora la calidad de vida del paciente.

La mayoría de los pacientes con otitis media serosa la tienen en el contexto de un cuadro catarral y acuden a su médico de familia o su farmacéutico con sintomatología general. El tratamiento sintomático de estos cuadros hace que se resuelvan más rápidamente y desaparezcan los síntomas, incluidos los producidos por la otitis media serosa.
La labor realizada por los farmacéuticos en este primer contacto con los pacientes permite desmasificar los centros de salud, sobre todo en las épocas del año con una alta incidencia de infecciones respiratorias. Los síntomas principales que aconsejan derivar a los pacientes a un centro de salud son, como ya se ha señalado en el apartado sobre la clínica, la larga duración de los síntomas, la epistaxis y la obstrucción nasal unilateral, una otalgia importante o la aparición de otorrea.
El beneficio que proporcionan algunas medidas higiénico-dietéticas y productos no sujetos a prescripción médica es ampliamente conocido. Entre las medidas higiénicas figuran los lavados nasales previos a la instilación de vasoconstrictores y los ejercicios de autoinsuflación (el paciente insufla aire en el oído a través de la trompa de Eustaquio cerrando la boca y la nariz y soplando hasta que note que el oído se destapa).
Es importante informar a los pacientes de que los vasoconstrictores no deben utilizarse más de 4-5 días, para prevenir posibles daños en la mucosa y evitar el efecto rebote.

1. Oppenheimer RP. Serous otitis –a review of 922 cases. Eye Ear Nose Throat Mon. 1975; 54(8): 316-318.
2. Piñero BA, Bluestone CD. Otitis media secretoria. En: Suárez C, ed. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Madrid: Proyectos Médicos, 2014; 1.184-1.210.
3. Stanievich JF, Bluestone CD, Lima JA, Michaels RH, Rohn D, Effron MZ. Microbiology of chronic and recurrent otitis media with effusion in young infants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1981; 3(2): 137-143.
4. Van ZA, Van der Heijden GJ, Van Dongen TM, Burton MJ, Schilder AG. Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (9): CD009163.
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7. Bluestone CD. Management of chronic otitis media with effusion. Acta Otorhinolaryngol Belg. 1983; 37(1): 44-56.
8. Van den Aardweg MT, Schilder AG, Herkert E, Boonacker CW, Rovers MM. Adenoidectomy for otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (1): CD007810.
9. Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD001801.
10. Alper CM, Dohar JE, Gulhan M, Ozunlu A, Bagger-Sjobak D, Hebda PA, et al. Treatment of chronic suppurative otitis media with topical tobramycin and dexamethasone. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 126(2): 165-173.